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    绵阳经济技术开发区 基本医疗保险门诊慢性病申报指南

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    • Lv.8 六品
      水神

      一、门诊慢性病申报对象和申报时间 

      申报对象:参加了城乡居民医疗保险或城镇职工基本医疗保险并可以正常享受医保待遇的且患有规定门诊慢性病病种的参保人员。

      申报时间:全年都可以申报(节假日除外)。

      二、门诊慢性病申报病种范围

      1.原发性甲状腺功能亢进症;2.结核病;3.1型和2型糖尿病;4.脑血管意外后遗症;5.高血压II期以上(合并有心、脑、肾损害);6.冠状动脉粥样硬化性心脏病;7.慢性肺源性心脏病;8.帕金森病;9.银屑病;10.系统性红斑狼疮;11.肝硬化失代偿期(酒精性肝硬化不纳入);12.原发性甲状腺功能减退症;13.重性精神病(以精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞为第一诊断的患者);14.慢性白血病(非放化疗);15.各种恶性肿癌(非放化疗);16.慢性肾功能衰竭(非透析治疗);17.心脏换瓣术后;18.心脏安置永久性起博器术后;19.风湿性心脏瓣膜病;20.类风湿关节炎;21. 肾病综合症;22、癫痫;23、强直性脊柱炎;24、系统性硬化病(硬皮病);25、自身免疫性肝炎;26、肝豆状核变性;27、阿兹海默病。

      三、门诊慢性病申报方式

      方式一:在医院直接申报。参保人员在市内二级甲等以上医院领取《绵阳市基本医疗保险门诊特殊疾病申报表》,经医院两名指定责任医师签字、医院盖章后,由医院将该申报表、参保人员身份证复印件和参保人员提供的其他病情证明材料上传医院医保互联平台,医保经办机构在收到申请后及时审核慢性病申报资料是否齐全、是否达到慢性病申报指标。资料不齐的将电话告知参保人员补齐。参保人员无需再到医保经办机构重复申报。

      另外,确诊为高血压但不满足我市门诊慢性病“高血压‖期以上(合并有心、脑、肾损害)”诊断标准的参保人员也在本市二级以上医院直接申报(以下简称“轻症两病”)。

      方式二:在医保经办窗口申报。参保人员持市内二级甲等以上医院开具的《绵阳市基本医疗保险门诊特殊疾病申报表》(市外要求必须是三乙以上医院1名副主任及以上医师签名)、参保人员身份证复印件和病情证明材料到参保地医保经办机构申请慢性病认定,对资料不齐的现场告知需要补正的材料,对资料齐全的将在1个工作日内完成审核。

      四、门诊慢性病申报认定资料

      1.《绵阳市基本医疗保险门诊慢性病申报表》一式两份;

      2.参保人员的检查报告单、化验单、门诊病情诊断证明书、出院证明书等病情证明资料;

      3.参保人员身份证复印件1张。

      五、门诊慢性病年度支付额度

      1.城乡居民医保:符合特殊疾病治疗目录的门诊合规医疗费用,门诊慢性病由统筹基金按70%支付。居民医保单病种每人每年不超过500元,两种及以上每人每年不超过800元。“轻症两病”患者可以在本市二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的降血压的政策范围内药品费用按照50%报销且全年报销不超过200元。

      2.城镇职工医保:符合特殊疾病治疗目录的门诊合规医疗费用,在门诊慢性病定点医药机构先使用本人个人账户。当期个人账户金额用尽后,再由统筹基金按70%支付,单病种每人每年不超过1000元,两种及以上每人每年不超过1500元。

      六、门诊慢性病费用报销方法

      1.城乡居保:门诊慢性病患者持社保卡在市内具备住院资质定点医院享受门诊慢性病统筹待遇。

      2.职工医保:门诊慢性病患者持社保卡在市内门诊慢性病定点医院或慢性病定点药店享受门诊慢性病统筹待遇。

      3.办理长期异地就医备案的门诊慢性病患者在备案地二级及以上医院产生的门诊慢性病费用,本人垫付后当年年底前报参保地医保经办机构报销。

      七、其他注意事项

      1、由于门诊慢性病病种差异较大,病情资料提供稍有差异,具体的认定标准请查阅《绵阳市基本医保门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围(2018版)》(绵人社办〔2018〕106号)文件,在绵阳市医保局官网可下载文件和《绵阳市基本医疗保险门诊特殊疾病申报表》模板。

      2、门诊慢性病实行认定制度,其中原发性甲状腺功能亢进症、结核病、原发性甲状腺功能减退症、肾病综合症两年需复查重新申报,其余病种长期有效。

      3、所有申报提供的资料不退还,请递交申报资料的参保人员将资料及时备份留存,病史资料须查验原件。

      4、“轻症两病”待遇和普通门诊慢性病待遇不能重复享受。门诊慢性病待遇从金保系统核准之日起享受待遇。

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